Nivelreuma, potilasversio

Käypä hoito -suositus 1

Nivelreuman oireet alkavat usein hiipimällä, eikä alkavaa tautia ole aina helppo todeta. Varhainen diagnoosi ja tehokas hoito parantavat taudin ennustetta.

Nivelreuma vaivaa ihmisiä kaikkialla maailmassa. Naisilla se on 2–3 kertaa yleisempi kuin miehillä. Suomessa nivelreumaa sairastaa noin 30 000 henkeä. Näyttää siltä, että aikaisempiin vuosikymmeniin verrattuna nivelreuma on vähenemässä ja puhkeaakin entistä myöhemmin. Sairauden ilmaantumishuippu on nykyään noin 60 ikävuoden kohdalla. Tehokas hoito on parantanut ennustetta, ja myös taudin luonnollinen kulku tuntuu muuttuneen entistä vähemmän potilasta invalidisoivaksi.

Tupakkakin riskitekijä

Nivelreuman vaaratekijät tunnetaan huonosti. Hormonaalisilla seikoilla lienee merkitystä, koska nivelreumaa on naisilla enemmän ja koska sairaus lievittyy raskauden aikana. Tupakointi lisää kuitenkin varmasti sairastumisriskiä. Nivelreumaa sairastavan lähisukulaisella on 2–4-kertainen sairastumisvaara. Identtisillä kaksosilla riski on tätäkin suurempi. Nivelreuman oireet alkavat usein pienistä ja keskisuurista nivelistä, mutta mikä tahansa nivel voi sairastua ensimmäisenä. Taudille on tyypillistä, että tulehdus on molemminpuolinen. Oireet kehittyvät yleensä melko hitaasti, ja uusia niveliä sairastuu vähitellen. Tyypillinen oire on vähintään tunnin kestävä aamujäykkyys, kankeuden tunne tulehtuneissa nivelissä. Niveloireisiin voi liittyä yleisoireita, kuten väsymystä, ruokahaluttomuutta tai kuumeilua. Tulehtuneissa nivelissä on liikearkuutta. Nivelten lepokipu ei sen sijaan ole ominaista nivelreumalle vaan kertoo jostakin muusta tulehdussairaudesta. Viime aikoina on entistä paremmin tunnistettu tulehduskipulääkkeiden vaarat ja niiden käyttöön liittyvät ongelmat, kuten mahalaukun haavat ja niiden vuotaminen tai puhkeaminen.

Varhain erikoislääkärille

Perusterveydenhuollon lääkäri voi seurata äkillistä niveltulehdusta muutaman viikon ajan. Jos hän epäilee potilaan sairastavan nivelreumaa, potilas on aina syytä lähettää erikoislääkärin tutkittavaksi, koska hoito pyritään aloittamaan mahdollisimman varhain. Kuukausien kuluessa niveliin syntyy syöpymiä. Ne ilmaantuvat yleensä ensin jalkaterän niveliin. Nivelreumassa ja muissakin niveltulehduksissa suositetaan tehtäväksi jalkaterän ja käsien röntgentutkimukset jo silloin, kun reumaa epäillään. Röntgeniä tarvitaan harvakseltaan myös taudin seurannassa. Rauhallisessakin taudissa muutokset voivat edetä, ja toisaalta tilanne saattaa myös parantua. Ultraäänitutkimuksessa nivelten turvotus näkyy hyvin. Sen avulla voidaan niveltulehduksesta erottaa mm. jännetulehdukset ja nivelpussin tulehdukset. Parhaan yleiskuvan nivelistä ja niitä ympäröivistä pehmytkudoksista antaa magneettikuvaus. Sitä tarvitaan kuitenkin vain poikkeustapauksissa, esimerkiksi silloin, kun halutaan tutkia vaikeita kaularankamuutoksia. Eräät laboratoriotutkimukset ovat myös avuksi diagnoosia tehtäessä. Lasko ja CRP kuvastavat melko hyvin aktiivista tulehdusta. Aina arvot eivät kuitenkaan ole suurentuneet. Veren reumatekijä tulee positiiviseksi liki 70 prosentissa tapauksista. Positiivinen tulos yhdessä tautiin sopivien oireiden kanssa viittaa nivelreumaan, mutta negatiivinen tulos ei osoita, että potilaalla ei nivelreumaa ole. Jos niveltulehduksen syy on epäselvä, nivelnesteanalyysi auttaa taudinmäärityksessä silloin, kun nivelnestettä on niin runsaasti, että siitä saadaan näyte.

Nopeasti lääkehoitoa

Koska taudin kulkua ei alkuvaiheessa voida ennustaa luotettavasti, nivelreuman peruslääkehoito aloitetaan kaikille potilaille heti, kun diagnoosi on varmistunut. Aloitettua lääkitystä joudutaan usein vaihtamaan, sillä sekä reumalääkkeiden tehossa että potilaiden reaktioissa lääkitykseen on eroja. Potilaan muutkin sairaudet vaikuttavat lääkityksen valintaan. Lihakseen pistetty kulta on pitkään ollut nivelreuman ensilääke. Nyt kultaa ovat syrjäyttämässä sitä nopeavaikutteisemmat suun kautta otettavat valmisteet, ja nivelreuman ensisijaisena lääkkeenä pidetään nykyisin metotreksaattia. Reumalääkkeitä on markkinoilla paljon, ja nykyään suositaan entistä enemmän usean lääkkeen yhdistelmää, joka valitaan kullekin potilaalle parhaiten soveltuvista valmisteista. Näitä lääkkeitä ovat useimmiten sulfasalatsiini, hydrosiklorokiini ja kortisoni yhdistettynä metotreksaattiin. Muutaman kuukauden pituinen kortisonihoito voi myös kuulua tuoreen nivelreuman lääkeyhdistelmään. Vaikea nivelreuma voi tuoda mukanaan myös osteoporoosin. Ennen kortisonihoidon aloittamista on aina kartoitettava potilaan mahdolliset vaaratekijät ja harkittava luun tiheysmittausta. Kalsiumin ja D- vitamiinin käyttö on suositeltavaa, ja joskus tarvitaan myös muunlaista osteoporoosilta suojaavaa lääkitystä.

Biologisten lääkehoitojen aloitus ja seuranta suositellaan tehtäväksi sairaanhoitopiirien reumatologijohtoisissa yksiköissä. Biologisten lääkehoitoja suositellaan, jos muu lääkehoito ei auta riittävän suuresta metorteksaatti ja prednisoni tai prednisoloni-annoksesta huolimatta.

Kipulääkkeillä riskinsä

Tulehduskipulääkkeitä, kuten asetyylisalisyylihappoa ja ibuprofeenia, käytetään nivelreumassa tulehduksen poistamiseen ja kivun lievitykseen. Eri valmisteiden välillä on suuria eroja. Lääkkeiden vaikutusta ei yksittäisessä tilanteessa osata ennustaa. Tämä koskee sekä lääkkeen tehoa että sen haittavaikutuksia. Siksi lääkitystä voidaan joutua vaihtamaan. Jos potilaalla on yöaikaan kipuja ja nivelet ovat aamulla hyvin jäykät, suositetaan illalla otettavaa pitkävaikutteista valmistetta. Tulehdusoireiden lievitykseen tarvitaan suurempi annos ja säännöllisempi lääkitys kuin pelkkää kipua hoidettaessa. Ellei tulehdus ole kovin aktiivinen, tulehduskipulääkitystä suositetaan käytettäväksi vain tarvittaessa. Tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyy erilaisia haittoja, kuten maha-suolikanavan ärsytystä, allergisia reaktioita ja verimuutoksia. Korkea ikä, aikaisemmin sairastettu mahahaava, vaikea nivelreuma, antikoagulanttihoito ja jokin muu sairaus lisäävät mahasuolikanavan haittavaikutusten vaaraa. Näille potilaille suositetaan tulehduskipulääkityksen aikana annettavaksi myös mahan limakalvoa suojaavaa lääkettä. On myös kehitetty lääkkeitä, jotka vaikuttavat entistä paremmin tulehduskohteeseen. Tällöin haittavaikutukset mahasuolikanavassa ovat myös entistä vähäisempiä. Myös varsinaisilla reumalääkkeillä on haittansa: ne saattavat aiheuttaa esimerkiksi iho- ja limakalvo-oireita, ripulia, pahoinvointia, maksaoireita ja verenkuvamuutoksia.

Jatkuvuus tärkeää

Reumatologi arvioi hoidon vaikutusta aluksi 3–6 kuukauden välein. Yhden - kahden vuoden kuluttua, jos kaikki on alkanut sujua hyvin, potilas voi siirtyä käyttämään perusterveydenhuollon palveluja. Tätä ennen hän on saanut ohjausta siitä, miten selviytyä tautinsa kanssa, ja hänen kuntoutustarpeensa on arvioitu. Kiinteä yhteistyö perusterveydenhuollon ja reumatologisen keskuksen välillä on välttämätön jatkossakin, koska nivelreuma merkitsee usein läpi elämän kestävää lääkehoitojen sarjaa, toistuviakin ortopedisia toimenpiteitä sekä lääkinnällistä ja ammatillista kuntoutusta. Tärkeää on, että perusterveydenhuollossa potilasta hoitavat nivelreumaan perehtynyt lääkäri ja sairaanhoitaja. He pitävät silmällä lääkkeiden mahdollisia haittavaikutuksia sekä arvioivat lääkityksen tehoa ja taudinkuvan muutoksia. Kun reuma syövyttää niveltä, potilaan toimintakyky huononee ja kivut lisääntyvät. Joskus nivelkapselin sisäkalvon poisto helpottaa kipuja, joskus paras hoito on nivelen jäykistäminen. Usein tarvitaan myös tekoniveltä korvaamaan tuhoutunut nivel. Useimmin tekonivel asennetaan lonkkaan tai polveen. Leikkaus helpottaa aina kipuja. Sairauden etenemistä se ei kuitenkaan estä. Useissa tutkimuksissa fyysisten harjoitusten on todettu vaikuttavan edullisesti. Liikunnallisen kuntoutuksen tärkeimmät tavoitteet ovat kivun lievitys, nivelten liikkuvuuden ja lihasvoiman ylläpito ja lisääminen, virheasentojen estäminen ja korjaaminen ja potilaan opetus ja motivointi kotivoimistelun harrastamiseen. Nivelreumaa sairastavan kuntoutus on aina kokonaisuus, joka sisältää fysio- ja toimintaterapian menetelmät, potilaan tarvitsemien apuvälineiden määrityksen sekä tarvittaessa ammatillisen kuntoutustarpeen arvioinnin. Kuntoutustutkimusta varten tarvitaan lääkärin lausunto.

Kylmää tai lämmintä

Kipuja lievitetään yleisesti paikallisella kylmähoidolla, jossa kylmäpakkausta tai jääpaloja pidetään sairaan nivelen päällä lyhyitä jaksoja useita kertoja päivässä. Sormivoimistelu parantaa käden toimintaa, ja sen tehoa saadaan lisätyksi parafiinivoitelulla. Nivelten liikkuvuutta ylläpitävät harjoitukset ovat tärkeitä. Sairauden vaihe määrää sen, avustaako fysioterapeutti potilasta vai pystyykö tämä tekemään liikkeet yksin. Kun sairaus ei ole aktiivisessa vaiheessa, harjoituksiin voidaan lisätä lihasvoimaa edistäviä liikkeitä. Tutkimukset osoittavat, että harjoittelujakson aikana sairastuneiden nivelten määrä vähenee. Niin sanottu dynaaminen liikunta, esimerkiksi kuntopyörän polkeminen tai käynti kuntopiirissä, parantaa potilaan hapenottokykyä ja lihasvoimaa. Kokonaisvaltaisinta hoitoa on lihasharjoitusten teko lämpimässä terapia-altaassa. Lämmin vesi rentouttaa ja laukaisee lihas- ja niveljäykistymiä. Veden noste taas helpottaa liikeharjoituksia, ja veden vastusta voidaan hyödyntää lihasharjoituksissa. Toimintaterapian tavoitteena on parantaa tai ylläpitää vamman heikentämää suorituskykyä. Terapeutti arvioi, miten potilas selviytyy päivittäisistä toimistaan ja missä määrin hän tarvitsee apuvälineitä sekä elämää helpottavia muutostöitä asunnossaan. Hän neuvoo potilaalle niveliä suojaavat työskentelytavat ja sovittaa ja valmistaa yksilöllisiä tukia ja lastoja. Jalkaterän alueen tulehduksissa tukipohjalliset lievittävät kipuja ja estävät virheasentojen synnyn.

Hoitoryhmä tukee

Sopeutumisvalmennuksessa on keskeistä kuntoutujan oma panos, hänen motivaationsa ja sitoutumisensa. Potilasohjauksen suunnitteluun ja toteutukseen osallistuu koko hoitotiimi, ja se voidaan toteuttaa paikallisten olosuhteitten mukaan joko polikliinisesti tai vuodeosastolla. Terveyskeskuksen hoitotyöryhmän ohella siihen voi osallistua myös paikallinen reumayhdistys. Osana kuntoutusta järjestetään valtakunnallisia sopeutumisvalmennuskursseja.

Tekstin ovat tarkistaneet dosentti Markku Hakala, OYKS ja LKT Ilkka Kunnamo. Tekstin on alkuperäisestä Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksesta muokannut toimittaja Tellervo Aho.